Patenschaftsantrag

Hinweis:
Felder mit Stern * müssen ausgefüllt werden.
Die Patenschaft gilt zunächst für ein Jahr. Sie kostet € 35,- pro Jahr.
Sie bekommen dafür jährlich ein Bild und einen Bericht ihres Patenhundes.
Daten:
Ich möchte gerne eine Patenschaft übernehmen für:*
Vorname:*
Zuname:*
Straße:*
Nr:
PLZ:*
Ort*:
Geburtsdatum:*
E-Mail: *
Kommentar:
Zahlweise:
Den Betrag in Höhe von € 35,- begleiche ich per:

Bankeinzug (Lastschrift)
Banküberweisung

IBAN:
BIC:
Name der Bank:
Kontoinhaber:
Betrag:*
Überweisungen tätigen Sie bitte an:
Thomas Gut
Kto: 912584
BLZ: 74151450
bei: KSK Regen - Viechtach
 

Lastschriftvollmachten können Sie auch per Fax senden an:

09926/8204
Daten: